Regression eines lumbalen Bandscheibenvorfalls nach nicht-chirurgischer Behandlung

ZUSAMMENFASSUNG

Symptomatische Bandscheibenvorfälle sind die häufigste Bandscheibenpathologie und können zu erheblichen Behinderungen und einer schlechten Lebensqualität führen. Hier präsentieren wir einen männlichen Patienten, bei dem ein lumbaler Bandscheibenvorfall auf den Ebenen L3/L4 und L4/L5 mit Einengung der Nervenwurzel diagnostiziert wurde. Der Patient suchte eine chiropraktische Behandlung aufgrund starker Rückenschmerzen, die das Gehen erschwerten. Nach sieben Monaten medizinischer/chiropraktischer Intervention wurde eine vollständige Schmerzlinderung und Erholung der Muskelschwäche erreicht. Bei der 11-monatigen Nachuntersuchung wurde auf der MRT eine Rückbildung der vorgefallenen Bandscheiben dokumentiert. Diese Fallpräsentation zielt darauf ab, eine Neubewertung unseres Wissens über die Herniation der Zwischenwirbelscheibe in Bezug auf den natürlichen Verlauf, die Bestandteile des vorgefallenen Materials und mögliche Mechanismen hinter der Regression der Hernie anzuregen, die der Schlüssel zur Behandlung dieses Problems ist. Durch die Übertragung von Forschungsergebnissen in die Praxis kalibrieren aktuelle Richtlinien die Anweisungen zur Diagnose und Behandlung symptomatischer Bandscheibenvorfälle neu.

EINLEITUNG

Das Wissen um den natürlichen Verlauf von Bandscheibenvorfällen mit radikulären Schmerzen ist für Kliniker sehr wichtig, da es sich um ein häufiges Problem handelt, das Patienten dazu veranlasst, umfangreiche nicht-operative und operative Behandlungen in Anspruch zu nehmen. Beispielsweise erhalten Patienten mit demselben Problem wie bandagener Rückenschmerz, die zu verschiedenen Kliniken gehen, unterschiedliche Informationen und Behandlungen. Bei den vielen verwirrenden und widersprüchlichen Konzepten zielt dieser Fallbericht darauf ab, ein besseres Verständnis und klinische Praktiken bei lumbalen Bandscheibenvorfällen mit Radikulopathie zu vermitteln.

Die bestehenden pathophysiologischen Mechanismen zur Erklärung der mit symptomatischen Bandscheibenerkrankungen verbundenen Manifestationen sind möglicherweise nicht immer genau und führen oft zu falschen Vorhersagen. Die North American Spine Society (NASS) (Kreiner et al. 2014) spiegelte zeitgenössische Konzepte wider und war an der Übertragung von Forschungsergebnissen in rationale und praktische Leitlinien zur Diagnose und Behandlung von lumbalen Bandscheibenvorfällen mit Radikulopathie beteiligt. Eine angemessene Anwendung der wichtigsten Leitlinien bei klinischen Entscheidungsprozessen ist grundlegend, um Fachkräfte über aktuelle Trends auf dem Laufenden zu halten und Überbehandlungen zu vermeiden. Diese Fallpräsentation liefert ein informatives Beispiel, das zeigt, dass die Auflösung radikulärer Schmerzen und die Regression des Bandscheibenvorfalls durch nicht-chirurgische Behandlung erreicht werden können. Das Konzept und die Realität der Überbehandlung symptomatischer Bandscheibenvorfälle werden nun allgemein anerkannt.

FALLPRÄSENTATION

Ein 67-jähriger Mann mit einjähriger Vorgeschichte von Rückenschmerzen klagte über stechende, ausstrahlende Schmerzen, die etwa zwei Monate lang in beide Gesäßhälften und die seitlichen Beine ausstrahlten. Der Patient berichtete von Beinschwäche, sodass er einen Gehstock zum Gehen benötigte. Selbst mit Gehhilfe konnte er nur etwa 50 Meter gehen, bevor er aufgrund von Schmerzen in beiden Gesäßhälften und Beinen stoppen musste. Er berichtete von keinem auslösenden Ereignis. Vor der Inanspruchnahme chiropraktischer Pflege erhielt der Patient Schmerzmedikation (Ibuprofen und Paracetamol), mechanische axiale Traktion, Rehabilitationsübungen und Akupunktur ohne Erfolg.

Der Patient wurde zur chiropraktischen Konsultation überwiesen. Bei der körperlichen Untersuchung war eine Muskelschmerzhaftigkeit entlang der beidseitigen paraspinalen Regionen von L3 bis L5 vorhanden. Der Straight-Leg-Raise-Test war negativ, während der Femoral-Stretch-Test beidseitig positiv auf verstärkte Schmerzen war. Bei der neurologischen Untersuchung war die Kraft bei der Streckung des rechten Knies (Grad 4/5) und der Dorsalflexion des linken Knöchels (Grad 3/5) vermindert. Die tiefen Sehnenreflexe waren normal, +2, mit Ausnahme der rechten Achillessehne, die mit +1 bewertet wurde. Eine reduzierte Ruckreflex im rechten Knie und eine verminderte Sensibilität im linken seitlichen Bein und am dorsalen Fuß wurden festgestellt. Es gab keine Anzeichen für das Cauda-Equina-Syndrom. Die lumbare MRT (Abbildung 1A & 1B) zeigte lumbare degenerative Veränderungen, zentrale und parazentrale Bandscheibenvorfälle auf den Ebenen L3/L4 und L4/L5 sowie eine Nervenkompression der rechten L4- und linken L5-Nervenwurzeln. Basierend auf den Befunden der körperlichen und neurologischen Untersuchungen sowie der MRT wurde eine Diagnose von L4 (rechts) und L5 (links) Radikulopathien durch lumbale Bandscheibenvorfälle gestellt.

Der Patient begann mit einem regelmäßigen chiropraktischen Behandlungsplan, der thermische Ultraschalltherapie, lumbale Manipulation mit einer hochgeschwindigkeits-, niedrigamplituden Kraft und Haut-zu-Haut-Kontaktmanuelle Anpassungen umfasste, die in der ersten Woche täglich für 6 Tage durchgeführt wurden. Ein reduzierter Schmerzscore von 7/10 auf 3/10 auf der numerischen Bewertungsskala wurde berichtet. Weitere Behandlungssitzungen umfassten zusätzlich eine intermittierende nicht-chirurgische motorisierte Traktion (ROBOSPINE Dekompressionsgerät, Schweiz), um die lumbale Mobilität wiederherzustellen. Die Häufigkeit der Behandlungssitzungen betrug zweimal wöchentlich für einen Zeitraum von drei Monaten und wurde dann auf einmal wöchentlich für weitere drei Monate reduziert. Seine Schmerzmedikation (Paracetamol) wurde allmählich reduziert und gegen Ende der Behandlung abgesetzt. Am Ende der 6-monatigen Behandlung erholte sich der Patient vollständig und konnte normale tägliche Aktivitäten ohne verbleibende Effekte wieder aufnehmen. Bei der 11-monatigen Nachuntersuchung berichtete der Patient, dass er seit fünf Monaten symptomfrei gewesen sei. Eine wiederholte MRT zeigte eine signifikante Regression der intervertebralen Bandscheibenextrusionen (Abbildung 1C und 1D).

DISKUSSION

Das Wissen um den natürlichen Verlauf von Bandscheibenvorfällen mit radikulären Schmerzen ist für Kliniker sehr wichtig, da es so häufig vorkommt. Zum Beispiel erhalten Patienten mit einem häufigen Problem wie symptomatischem Bandscheibenvorfall, die zu verschiedenen Kliniken gehen, unterschiedliche Informationen und Behandlungen. Mit der Zunahme der Operationen bei symptomatischen Bandscheibenvorfällen wurde offensichtlich, dass eine Operation nicht universell notwendig ist. Die Wahrscheinlichkeit einer spontanen Regression betrug 96 % bei Bandscheibensequestration, 70 % bei Bandscheibenextrusion, 41 % bei Bandscheibenprotrusion und 13 % bei Bandscheibenwölbung (Chiu et al. 2015). Das Wölben des Anulus (ähnlich wie das Ablassen von Luft aus einem Reifen) wird definitionsgemäß nicht als eine Form der Herniation betrachtet (Fardon et al. 2014). Es wurde gezeigt, dass je schwerwiegender die Herniation ist, desto wahrscheinlicher ist eine vollständige Auflösung, nämlich die Rate der vollständigen Auflösung von Bandscheibenvorfällen betrug 43 % für sequesterte Bandscheiben und 15 % für extrudierte Bandscheiben (Chiu et al. 2015).

Das konventionelle Verständnis besagt, dass ein Zwischenwirbelscheibenvorfall auftritt, wenn der Nucleus pulposus durch den gerissenen Anulus fibrosus bricht. Tatsächlich wurde ein annularer Riss nur bei 35 % der Patienten mit lumbalem Bandscheibenvorfall gefunden (Rajasekaran et al. 2013). In einer prospektiven Studie mit 181 Patienten, die eine einseitige Diskektomie durchführten, beobachteten Rajasekaran und Kollegen, dass die Mehrheit (65 %) der Patienten ein Versagen der Verbindung der Wirbelendplatte (EPJ) aufwies, bei dem eine Avulsion der Endplatte zusammen mit dem Anulus vorlag, anstatt eines Risses der Bandscheibe selbst (Rajasekaran et al. 2013). Die Endplatte bietet der Bandscheibe Stärke und Ernährung und ist der schwächste Teil des Wirbel-Bandscheiben-Komplexes, was sie anfällig für mechanisches Versagen macht. Zudem ist der Anulus fibrosus stärker als die Endplattenverbindung. Komplexe Belastungen durch Kompression, Torsion oder Flexion/Extension können dazu führen, dass die Endplatte vor dem Anulus fibrosus bricht. Zuvor wurde der Nucleus pulposus an der Schmerzentstehung beteiligt, aber jetzt wird die Rolle anderer Strukturen zunehmend anerkannt (Sahoo et al. 2017).

Mechanische Kompression ist nicht die einzige Erklärung für die discogenen Schmerzen. Neuere Studien zeigen, dass strukturelle Schäden nicht unbedingt mit Schmerzen in Beziehung stehen. Und umgekehrt korreliert die symptomatische Verbesserung nicht immer mit radiografischen Veränderungen der Bandscheibenregression (Chiu et al. 2015). Es wird nun anerkannt, dass miteinander verbundene mechanische und biochemische Faktoren an der Schmerzentstehung beteiligt sind (Benoist, Boulu & Hayem 2012). Makrophagen und andere Immunzellen der degenerierten Bandscheiben und des hernierten Materials können entzündliche Mediatoren (Tumornekrosefaktoren und entzündliche Zytokine) produzieren, die eine Immunreaktion an der Herniationsstelle auslösen können. Die Exposition der Nervenwurzeln gegenüber reizenden Substanzen ist verantwortlich für axonale Ischämie und Nervwurzel-Schmerzen (Benoist, Boulu & Hayem 2012; Benson et al. 2010; Cunha et al. 2018). Neben mechanischer Kompression und neurophysiologischen Veränderungen resultieren die Schmerzen, die mit Bandscheibenvorfällen verbunden sind, hauptsächlich aus entzündlichen Reaktionen (Sahoo et al. 2017). Ebenso wurde die überwältigende Entzündung als auslösende Ursache für die Regression des Bandscheibenvorfalls vorgeschlagen.

Der Mechanismus, der der spontanen Bandscheibenregression zugrunde liegt, bleibt unklar. Es gibt drei populäre Hypothesen, die diesen Prozess erklären sollen. Die erste, eine Kaskade aus Entzündung, Matrixumgestaltung und Angiogenese (Cunha et al. 2018; Henmi, Sairyo & Nakano 2002), ist die am meisten analysierte und überzeugende Hypothese. Es wird angenommen, dass das herniierte Material vom Immunsystem als Fremdkörper erkannt wird, was zu enzymatischem Abbau und Makrophagen-phagozytose durch eine entzündliche Reaktion führt. Letztendlich führt das Zusammenspiel zwischen Angiogenese und Entzündung zur Regression des herniierten Bandscheibenmaterials (Cunha et al. 2018). Die zweite Erklärung postuliert, dass die herniierte Bandscheibe aufgrund allmählicher Dehydration und Schrumpfung des Nucleus pulposus an Größe verliert (Slavin et al. 2001). Diese Annahme könnte erklären, warum größere Fragmente eher zurückgehen als kleinere, möglicherweise weil größere Fragmente mehr Wassergehalt haben. Die dritte wird als mechanische Rückzugshypothese bezeichnet (Teplick & Haskin 1985). Nach einer früheren Spekulation könnte das herniierte Material auftreten, wenn der Druck im Zwischenwirbelraum verringert wird. Dies basiert auf der Annahme, dass das Fragment durch einen annularen Riss hervorgetreten ist, ohne sich von ihm zu trennen. Nichtsdestotrotz ist es möglich, dass ein spezifischer Mechanismus oder verschiedene Kombinationen der drei bei der spontanen Regression des hernierten Bandscheibenmaterials wirken (Cunha et al. 2018).

Das Denken hinsichtlich früher chirurgischer Optionen bei symptomatischen Bandscheibenvorfällen muss sich aufgrund des günstigen natürlichen Verlaufs der Bandscheibenvorfälle ändern. Im Allgemeinen werden 90 % der Patienten innerhalb von 3 Monaten eine Verbesserung der radikulären Symptome ohne die Notwendigkeit einer Operation erfahren (Donnally, Hanna & Varacallo 2020). Wie die NASS-Leitlinie vorschlägt, ist die Erstbehandlung bei symptomatischen Bandscheibenvorfällen eine medizinische/interventionelle Versorgung (Kreiner et al. 2014). Medizinische/interventionelle Versorgung ist ein Begriff, der Schmerzmedikation, Physiotherapie, Bewegungstherapie, manipulative Therapie, lokale Kortikosteroidinjektionen und verschiedene Arten von externen Stimulatoren umfasst. Die medizinische/interventionelle Versorgung oder die Operation scheint sowohl kurzfristig als auch langfristig bei Patienten mit weniger schweren Symptomen wirksam zu sein. Akupunktur wird als die am wenigsten wirksame aller konservativen Behandlungen angesehen (Gadjradj et al. 2017). Chirurgische Behandlung ist für diejenigen vorbehalten, die schwere Symptome haben, die nicht auf medizinische/interventionelle Versorgung ansprechen. Systematische Studien zeigen, dass frühe Operationen eine schnellere Linderung der schmerzhaften Symptome als konservative Behandlung erreichen, aber langfristig werden die Ergebnisse allmählich mit der konservativen Behandlung identisch (Jacobs et al. 2011). Patienten mit "Red Flag"-Symptomen, einschließlich Wirbelfraktur, Infektion, Tumor und dem Cauda-Equina-Syndrom, erfordern eine dringende Überweisung.

Diese Fallpräsentation unterstreicht die Tatsache, dass Patienten mit symptomatischen Bandscheibenvorfällen eine symptomatische Verbesserung erfahren können und dass herniierte Bandscheiben die Fähigkeit zur Regression zu haben scheinen. Obwohl wir die Wirksamkeit der chiropraktischen Behandlung allein nicht beweisen können, kann die Möglichkeit einer spontanen Regression nicht ausgeschlossen werden. Weitere prospektive Studien sind erforderlich.